Rechtskonforme Privatabrechnung

Die Abrechnung privater Gesundheitsleistungen in Deutschland bewegt sich in einem ständigen Spannungsfeld: Auf der einen Seite steht eine hochentwickelte, moderne Medizin mit innovativen Diagnose- und Therapieverfahren, auf der anderen Seite ein regulatorisches Korsett, das in seinen Grundzügen seit Jahrzehnten stagniert. Dieses Missverhältnis stellt Ärzte und Heilpraktiker vor erhebliche Herausforderungen. Sie müssen nicht nur medizinisch exzellent arbeiten, sondern auch juristisch und administrativ versiert sein, um ihre Leistungen rechtskonform und wirtschaftlich tragfähig abzurechnen.

Dieser Bericht dient als umfassender Leitfaden durch das komplexe Labyrinth der deutschen Privatabrechnung. Er beleuchtet die rechtlichen Grundlagen, zeigt strategische Wege zur korrekten Abrechnung moderner Leistungen auf und analysiert die wesentlichen finanziellen und prüfungstechnischen Risiken. Von veralteten Gebührenordnungen über die Gefahr unerwarteter Steuerpflichten bis hin zum strikten Verbot vermeintlich einfacher Abrechnungsmethoden wie Pauschalhonoraren – dieser Bericht bietet eine fundierte, rechtssichere Orientierung für die tägliche Praxis.

Jede private Abrechnung basiert auf einem soliden rechtlichen Fundament, das vom allgemeinen Zivilrecht bis zu den spezifischen und teils widersprüchlichen Gebührenordnungen reicht. Das Verständnis dieser Hierarchie ist entscheidend für die rechtssichere Gestaltung von Honorarforderungen.

Die rechtliche Beziehung zwischen einem Behandelnden und einem Patienten ist als Dienstvertrag gemäß den §§ 611 und 612 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) definiert.1 Dieser Vertragstyp verpflichtet den Behandelnden zur Erbringung einer Dienstleistung (Dienstleistung) und den Patienten zur Gewährung der vereinbarten Vergütung (Vergütung).

Ein entscheidendes Merkmal des Dienstvertrages, das ihn fundamental vom Werkvertrag (Werkvertrag) unterscheidet, ist, dass kein Heilerfolg geschuldet wird.1 Die Vergütung gebührt dem Behandelnden für die fachgerechte Bemühung und den professionellen Aufwand, nicht für das Eintreten eines bestimmten medizinischen Ergebnisses. Diese Regelung stellt einen wesentlichen rechtlichen Schutz für den Behandler dar, da der komplexe und oft unvorhersehbare Verlauf von Krankheiten nicht vollständig in seiner Macht liegt.

Besondere rechtliche Brisanz birgt § 612 BGB. Dieser Paragraph legt fest, dass eine Vergütung als stillschweigend vereinbart gilt, wenn die Dienstleistung den Umständen nach nur gegen eine Vergütung zu erwarten ist.6 Wurde die Höhe der Vergütung nicht explizit festgelegt, so ist die „übliche Vergütung“ (übliche Vergütung) als vereinbart anzusehen.6 Genau diese Klausel führt insbesondere für Heilpraktiker zu erheblichen Rechtsunsicherheiten. Während für Ärzte die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) als Maßstab dient, wird für Heilpraktiker oft das Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) als „übliche Vergütung“ herangezogen.

Die gesetzliche Verankerung des GebüH als De-facto-Standard im Falle einer fehlenden Honorarvereinbarung steht in einem fundamentalen Widerspruch zur Realität der Heilpraktikerpraxen. Das GebüH, das auf Daten aus dem Jahr 1985 basiert, wird von den Berufsverbänden selbst als „völlig veraltet“, „unverbindlich“ und unzureichend zur Erzielung eines „auskömmlichen Honorars“ kritisiert.1 Diese Diskrepanz zwingt Heilpraktiker in eine rechtliche Fiktion: Um wirtschaftlich überleben zu können, müssen sie von diesem veralteten Standard abweichen. Dies geschieht entweder durch explizite Honorarvereinbarungen, die deutlich über den GebüH-Sätzen liegen, oder durch die Anwendung komplexer Analogziffern und kreativer Ziffernkombinationen, die wiederum das Risiko von Beanstandungen durch Kostenträger und Prüfstellen erhöhen.11 Heilpraktiker agieren somit in einem ständigen Spannungsfeld zwischen wirtschaftlicher Notwendigkeit und rechtlicher Angreifbarkeit.

Die Abrechnungslandschaft ist klar zweigeteilt, was zu unterschiedlichen rechtlichen Rahmenbedingungen und strategischen Notwendigkeiten führt:

• GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte): Hierbei handelt es sich um eine rechtsverbindliche Bundesverordnung, die die Abrechnung aller privatärztlichen Leistungen regelt. Auch wenn die letzte umfassende Novellierung aus dem Jahr 1996 stammt und die GOÄ somit ebenfalls als veraltet gilt, ist ihre Rechtskraft unumstößlich.1 Jede ärztliche Leistung außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung muss zwingend nach ihren Vorschriften abgerechnet werden.

• GebüH (Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker): Im Gegensatz zur GOÄ ist das GebüH kein Gesetz, sondern ein unverbindliches Leistungsverzeichnis, das 1985 von den Heilpraktikerverbänden erstellt wurde.1 Es dient lediglich als Richtlinie, hat aber, wie dargelegt, durch die Rechtsprechung eine problematische Rolle als Standard für die „übliche Vergütung“ erhalten. Seine veraltete Struktur ist eine der Hauptursachen für Abrechnungsschwierigkeiten in der Heilpraktikerpraxis.

Eine langjährige Grauzone in der Privatabrechnung wurde durch ein wegweisendes Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH) vom 4. April 2024 (Az. III ZR 38/23) beseitigt.13 Der BGH entschied, dass die GOÄ zwingendes Preisrecht für sämtliche ambulanten ärztlichen Leistungen darstellt. Dies gilt auch dann, wenn der Behandlungsvertrag nicht mit dem Arzt direkt, sondern mit einer juristischen Person wie einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) oder einem Krankenhausträger geschlossen wird.

Die Begründung des Gerichts ist von zentraler Bedeutung: Der Sinn und Zweck (Sinn und Zweck) der GOÄ besteht darin, einen fairen Interessenausgleich zu schaffen – sie schützt den Patienten vor überhöhten Forderungen und den Arzt vor einer unangemessen niedrigen Vergütung.16 Dieser Schutzzweck entfällt nicht, nur weil eine juristische Person als Vertragspartner auftritt. Die Vergütung erfolgt für die „beruflichen Leistungen eines Arztes“, unabhängig von der rechtlichen Struktur des abrechnenden Unternehmens.18 In Folgeentscheidungen wurde klargestellt, dass diese strikte GOÄ-Bindung für ambulante Leistungen gilt, jedoch nicht für (teil-)stationäre Leistungen im Rahmen eines „totalen Krankenhausaufnahmevertrages“.

Dieses Urteil löst eine systemweite Compliance-Krise für einen bedeutenden Teil des privaten Gesundheitsmarktes aus. Zuvor war es eine gängige Praxis, insbesondere für innovative oder elektive Behandlungen wie die im Urteilsfall behandelte „Cyberknife“-Therapie, Pauschalpreise anzubieten.15 Dieses Geschäftsmodell bot Patienten Kostentransparenz und den Anbietern administrative Vereinfachung. Der BGH hat dieses Modell demontiert, indem er klarstellte, dass die GOÄ an die Art der Leistung (ärztlicher Heilberuf) und nicht an die Rechtsform des Vertragspartners geknüpft ist.

Die unmittelbaren Folgen sind gravierend: Alle bestehenden Pauschalpreisvereinbarungen für ambulante ärztliche Leistungen sind nach § 125 BGB nichtig. Patienten haben das Recht, eine nach GOÄ aufgeschlüsselte Rechnung zu verlangen und können potenziell bereits gezahlte Honorare zurückfordern.13 Dies zwingt betroffene Einrichtungen zu einer fundamentalen Umstellung ihrer Abrechnungsprozesse, weg von einfachen Paketpreisen hin zur komplexen, einzelpositionsbasierten GOÄ-Abrechnung. Dies verursacht nicht nur einen enormen administrativen Mehraufwand, sondern führt auch zu erheblicher Unsicherheit bei der Umsatzplanung, da die GOÄ-Abrechnung für neue Technologien oft strittig und von Kürzungen durch Versicherer bedroht ist.

Die Abkehr von Pauschalen zwingt Behandler, die von den Gebührenordnungen vorgesehenen Instrumente meisterhaft zu beherrschen, um moderne medizinische Leistungen adäquat und rechtskonform abzubilden.

Der Gesetzgeber hat die Alterung der Gebührenordnungen antizipiert und mit § 6 Abs. 2 GOÄ ein Instrument geschaffen, um neue, im Verzeichnis nicht enthaltene Leistungen abrechnen zu können.1 Diese Vorschrift erlaubt es, eine nicht gelistete selbstständige ärztliche Leistung entsprechend einer nach „Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung“ des Gebührenverzeichnisses zu berechnen.

Hierbei ist eine kritische Unterscheidung zu beachten, die in der Praxis häufig zu Konflikten führt: Das Gesetz fordert Gleichwertigkeit (Äquivalenz), nicht Gleichartigkeit (Ähnlichkeit).1 Ein Behandler kann also nicht einfach eine Ziffer wählen, deren Bezeichnung der erbrachten Leistung ähnelt. Vielmehr muss er im Streitfall die Äquivalenz in Bezug auf den technischen Schwierigkeitsgrad, den Zeitaufwand und die entstandenen Kosten nachvollziehbar darlegen und verteidigen können.

Die formalen Anforderungen sind in § 12 Abs. 4 GOÄ klar geregelt: Eine analog abgerechnete Position muss auf der Rechnung eindeutig mit dem Zusatz „A“, „analog“ oder „entsprechend“ gekennzeichnet sein. Zudem muss die tatsächlich erbrachte Leistung kurz und verständlich beschrieben werden, gefolgt von der Nummer und Bezeichnung der als gleichwertig herangezogenen GOÄ-Ziffer.1 Zur Orientierung dienen Verzeichnisse wie die Analogbewertungsliste der Bundesärztekammer (BÄK) oder das Hufeland-Leistungsverzeichnis, die jedoch keine Rechtsverbindlichkeit besitzen. Die letztendliche Verantwortung für die Wahl einer verteidigungsfähigen Analogposition verbleibt beim abrechnenden Behandler.

Die GOÄ sieht die Möglichkeit vor, den Gebührensatz über den sogenannten Regelhöchstsatz (in der Regel der 2,3-fache Satz für ärztliche Leistungen) hinaus bis zum Höchstsatz (z. B. 3,5-fach) zu steigern.1 Voraussetzung hierfür ist gemäß § 5 GOÄ, dass die Leistungserbringung durch besondere Schwierigkeiten, einen außergewöhnlichen Zeitaufwand oder erschwerende Umstände beim Patienten begründet war.

Die Beweislast für die Notwendigkeit einer Steigerung liegt vollständig beim Behandler. Eine Überschreitung des Regelhöchstsatzes erfordert eine patientenbezogene, nachvollziehbare Begründung, die direkt auf der Rechnung aufgeführt werden muss.1 Allgemeine oder formelhafte Begründungen sind unzureichend und werden von Kostenträgern regelmäßig zurückgewiesen.

Die folgende Tabelle bietet eine Übersicht über rechtssichere Begründungsbeispiele, die den Anforderungen der GOÄ entsprechen. Sie soll als Leitfaden dienen, um von pauschalen Floskeln zu spezifischen, fallbezogenen und damit juristisch belastbaren Argumentationen zu gelangen.

Neben der korrekten Anwendung der Gebührenordnungen müssen Praxen auch externen Risiken durch Finanzbehörden und Kostenträger proaktiv begegnen. Die beiden größten Gefahrenquellen sind die unerwartete Umsatzsteuerpflicht und die Plausibilitätsprüfung von Abrechnungen.

Grundsätzlich sind Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin nach § 4 Nr. 14 Umsatzsteuergesetz (UStG) von der Umsatzsteuer befreit.25 Diese Befreiung ist jedoch an eine entscheidende Bedingung geknüpft: Die Leistung muss ein klares therapeutisches Ziel (therapeutisches Ziel) verfolgen.1 Nach ständiger Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs (EuGH) und des Bundesfinanzhofs (BFH) umfasst dies Tätigkeiten, die zum Zweck der Vorbeugung, Diagnose, Behandlung und, soweit möglich, der Heilung von Krankheiten oder Gesundheitsstörungen bei Menschen vorgenommen werden. Leistungen, die ausschließlich der Steigerung des allgemeinen Wohlbefindens dienen (sog. Wellness-Leistungen) oder rein ästhetisch-kosmetischen Zwecken folgen, sind von der Steuerbefreiung ausgenommen, selbst wenn sie von qualifiziertem medizinischem Personal erbracht werden.1 Diese Abgrenzung wird von den Finanzbehörden streng geprüft.

Im Grenzbereich zwischen Therapie und Wellness ist das Vorliegen einer medizinischen Indikation, nachgewiesen durch eine ärztliche Verordnung oder eine fundierte Diagnose, oft das entscheidende Kriterium für die Finanzverwaltung, um ein therapeutisches Ziel anzuerkennen und die Umsatzsteuerbefreiung zu gewähren.

Die zunehmend strenge Auslegung durch die Finanzgerichte verlagert die Beweislast vollständig auf den Behandler. Es genügt nicht mehr, eine Approbation als Arzt oder eine Erlaubnis als Heilpraktiker zu besitzen. Vielmehr muss für jede einzelne erbrachte Leistung, deren therapeutischer Zweck nicht auf den ersten Blick offensichtlich ist, die medizinische Notwendigkeit lückenlos nachgewiesen werden können. Ein Urteil des BFH zur Umsatzsteuerpflicht von Haartransplantationen verdeutlicht dies: Das Gericht differenzierte detailliert zwischen verschiedenen Formen der Alopezie und forderte für die Steuerbefreiung eine qualifizierte ärztliche Bescheinigung, die einen „behandlungsbedürftigen Zustand“ attestiert.

Dies bedeutet in der Praxis, dass die Patientendokumentation eine Doppelfunktion erfüllen muss: Sie ist sowohl medizinische Akte als auch steuerliches Beweisdokument. Jede Rechnung für potenziell grenzwertige Leistungen (z. B. Osteopathie, Ernährungsberatung, ästhetische Behandlungen) muss durch eine solide Dokumentation gestützt sein, die einem Steuerprüfer die Frage „War dies Therapie oder Wellness?“ präventiv und überzeugend beantwortet.

Kostenträger und Behörden setzen zunehmend auf Plausibilitätsprüfungen, um die sachliche Richtigkeit von Abrechnungen zu kontrollieren.1 Dabei wird geprüft, ob die abgerechneten Leistungen im Verhältnis zur gestellten Diagnose und der dokumentierten Behandlungszeit glaubwürdig sind. Eine verbreitete Methode ist die „Zeitfalle“: Die für die einzelnen Gebührenziffern an einem Behandlungstag hinterlegten Richtzeiten werden aufsummiert und mit der tatsächlichen Dauer des Patientenkontakts verglichen.1 Erhebliche Abweichungen können den Verdacht des Abrechnungsbetrugs begründen und strafrechtliche Ermittlungen nach sich ziehen.

Die Grundlage jeder verteidigungsfähigen Abrechnung ist eine präzise und umfassende Diagnose. Die Verwendung von standardisierten und spezifischen ICD-10-Codes ist hierbei unerlässlich.1 Vage Beschreibungen von Symptomen, Konstitutionen oder anamnestischen Angaben sind unzureichend und schwächen die Begründung für die durchgeführten Maßnahmen.1 Eine Liquidation muss eine in sich schlüssige Geschichte erzählen. Dies wird am besten erreicht, indem die einzelnen Leistungsziffern auf der Rechnung direkt den entsprechenden Diagnosen zugeordnet werden. Ein solches Vorgehen demonstriert ein klares therapeutisches Konzept und entkräftet den potenziellen Vorwurf der „Polypragmasie“, also des planlosen Abrechnens von Einzelleistungen.

Die Analyse der komplexen Rechtslage zeigt, dass eine erfolgreiche und rechtssichere Privatabrechnung nicht auf dem Finden von Gesetzeslücken beruht, sondern auf der systematischen und transparenten Anwendung der bestehenden Regeln. Die gesamte Praxis der konformen Abrechnung lässt sich auf drei grundlegende Säulen stützen:

• Säule 1: Präzise Tätigkeitsbeschreibung. Jede komplexe Behandlung sollte in ihre durchgeführten und abrechenbaren Einzelschritte zerlegt werden. Dies maximiert nicht nur die legitimen Honoraransprüche, sondern schafft auch die für Patienten und Kostenträger notwendige Transparenz.1

• Säule 2: Methodische Analogiefindung. Bei der Anwendung von § 6 Abs. 2 GOÄ ist strikt das Prinzip der Gleichwertigkeit (Äquivalenz) zu beachten. Die Auswahl der Analogziffer muss sich an Zeitaufwand, Kosten und Schwierigkeit orientieren, nicht an der reinen Namensähnlichkeit. Die Begründung für die Wahl sollte intern dokumentiert werden, um bei Rückfragen argumentieren zu können.1

• Säule 3: Konforme Textanpassung und Dokumentation. Jede Rechnung muss ein Muster an Klarheit und Regelkonformität sein. Dazu gehören die korrekte Kennzeichnung von Analogpositionen, spezifische Begründungen für Steigerungsfaktoren, die Verwendung präziser ICD-10-Diagnosecodes und die sichtbare Verknüpfung von Leistungen und Diagnosen, um ein klares therapeutisches Konzept zu vermitteln.

Die konsequente Umsetzung dieser drei Säulen ermöglicht es Ärzten und Heilpraktikern, sich mit Vertrauen und Sicherheit in der komplexen deutschen Abrechnungslandschaft zu bewegen, ihre juristische Integrität zu wahren und den wirtschaftlichen Erfolg ihrer Praxis nachhaltig zu sichern.